丰顺县“11•12”一般安全生产事故调查报告

　　2023年11月12日，在丰顺县潭江镇发生一起工人清除杂草时意外滑落事件，造成1人死亡。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，丰顺县人民政府迅速成立了以县应急管理局局长为组长，由潭江镇人民政府，县总工会、公安局、人力资源社会保障局、林业局、应急管理局等单位人员组成事故调查组。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过事故现场勘查、调查取证、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生原因、经过、人员伤亡和财产损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）企业情况

　　1、梅州市国大林业开发有限责任公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：刘永烹，经营范围：林木种植；林业投资开发；林业科技研发。注册资本：人民币壹拾万元。注册日期：2013年9月27日。经营场所：丰顺县潭江镇商业街聚福新村1栋105铺。登记机关：丰顺县市场监管管理局。统一社会信用代码：9144142307952974XK。

　　2、丰顺县潭江镇文清林业发展服务中心，类型：个体工商户，经营者：刘文清，经营范围：许可项目：木材采运。一般项目：食用农产品初加工；食用农产品零售肥料销售；木材收购；木材销售；木材加工；人造板销售；城市绿化管理；建筑用木料及木材组件加工；建筑装饰材料销售；树木种植经营；食用菌种植；森林改造。组成形式：个人经营。注册日期：2022年9月21日。经营场所：梅州市丰顺县潭江镇潭江村转水。登记机关：丰顺县潭江镇人民政府。统一社会信用代码：92441423MAC0112C84。

　　（二）人员情况

　　林地砍伐现场负责人姚史新，男，汉族，出生日期为1983年2月6日，住址：广东省平远县大柘镇岭下村坑背。系梅州市国大林业开发有限责任公司潭江镇大胜村林地树木购买人李伟东的合伙人。

　　（三）工程概况

　　梅州市国大林业开发有限责任公司向潭江镇农业农村服务中心申请潭江镇大胜村林木采伐许可，该部门于2023年6月8日审批《林木采伐许可证》（编号：44142301230608040），面积：34.8246公顷；2023年8月15日审批《林木采伐许可证》（编号：44142301230815160），面积：14.2161公顷。

　　2023年8月8日，梅州市国大林业开发有限责任公司与李伟东签订《林地活立木买卖合同》，将潭江镇大胜村林地上的林木卖给李伟东，合同内约定由李伟东负责聘请工人开展砍伐作业，并为工人购买保险，安全责任由李伟东负责。

　　2023年9月7日，李伟东的合伙人姚史新与丰顺县潭江镇文清林业发展服务中心签订《林地砍伐工程承包合同》，将潭江镇大胜村林地上的林木砍伐工程承包给丰顺县潭江镇文清林业发展服务中心，合同约定工人保险和安全责任由丰顺县潭江镇文清林业发展服务中心负责。

　　丰顺县潭江镇文清林业发展服务中心将林地砍伐划片区分包给各个工班负责实施，约定砍伐工钱按砍伐树木重量计算，未签订相关协议，为工人购买团体人身意外伤害保险。

　　二、事故发生的经过及应急处置情况

　　（一）事故发生的经过

　　2023年11月12日8时许，丰顺县潭江镇文清林业发展服务中心工人张志干、汪立召、毕庆珍三人在潭江镇大胜村茅坪一山上砍树除草。9时许毕庆珍在清理杂草时不慎摔倒滑落，工友立刻拨打120急救电话，并把毕庆珍从山上运送至山脚路边，毕庆珍经丰顺县潭江镇卫生院医护人员现场诊断已死亡。

　　（二）事故的应急处置情况

　　事故发生后，现场工人拨打120电话，潭江镇卫生院医护人员赶到现场立刻对毕庆珍进行抢救。接到事故报告后，潭江镇人民政府、潭江派出所等部门立即组织工作人员赶赴现场，开展应急处置和调查取证。

　　三、人员伤亡和经济损失

　　（一）人员伤亡情况

　　本次事故共造成1人死亡：

　　毕庆珍，女，河南省罗山县定远乡朱庄村藕塘组人，身份证号413028196907095347。系丰顺县潭江镇文清林业发展服务中心工人，在事故中死亡。双方没有签订相关协议，丰顺县潭江镇文清林业发展服务中心为毕庆珍购买了团体人身意外伤害保险。

　　（二）经济损失情况

　　本次事故造成的直接经济损失共为2.7万元。目前，丰顺县潭江镇文清林业发展服务中心尚未与死者家属达成赔偿协议。

　　四、事故发生原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　1、毕庆珍在未对作业环境进行风险评估、对周边危险因素没有认真分析判断、未进行安全确认，安全防范措施不到位的情况下进行作业，从而高处滑落导致死亡，是造成事故发生的直接原因。

　　（二）间接原因

　　1、姚史新未进行安全交底，以包代管，对作业现场可能存在危险因素估计不足，未及时消除生产安全事故隐患。

　　2、丰顺县潭江镇文清林业发展服务中心，对临聘人员管理不到位，未严格落实上岗前安全生产教育培训制度；对施工作业现场可能存在危险因素估计不足，没在现场采取技术、管理防护措施，安全防范措施不足；对临聘人员没有进行作业风险告知。

　　（三）事故性质

　　经调查认定，2023年丰顺县潭江镇“11•12”事故是一起一般安全生产责任事故。

　　五、 部门履职情况

　　（一）潭江镇人民政府。领导班子对辖区的林木砍伐项目的安全工作，有召开会议进行研究，有工作布置，有带队检查记录，对辖区内林木砍伐企业开展检查整治，基本履职到位。

　　（二）丰顺县林业局。建立、健全部门负责制，领导班子成员有召开专题的安全工作研究会议，指导乡镇规范林地采伐许可审批，定期对采伐项目的完成情况进行检查，强化林地作业的安全基础，基本履职到位。

　　六、对有关责任单位、责任人员的处理建议

　　1、毕庆珍未对作业环境进行风险评估、对周边危险因素没有认真分析判断、未进行安全确认，安全防范措施不到位的情况下进行了作业，从而导致高处滑落，应对本起事故负直接责任。鉴于其在本起事故中已死亡，建议免予追究其责任。

　　2、姚史新未进行安全交底，以包代管，对作业现场可能存在危险因素估计不足，未及时消除生产安全事故隐患，建议由丰顺县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定对其进行处罚。

　　3、丰顺县潭江镇文清林业发展服务中心对临聘人员管理不到位，未严格落实上岗前安全生产教育培训制度；对施工作业现场可能存在危险因素估计不足，没在现场采取技术、管理防护措施，安全防范措施不足；对临聘人员没有进行作业风险告知，建议由丰顺县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的规定对其进行处罚。

　　4、梅州市国大林业开发有限责任公司，与李伟东签订协议，其中包含安全生产内容，并对作业现场进行巡查、监管，日常安全监管台账比较完整，能够落实企业安全生产主体责任，基本履职到位。

　　七、事故防范和整改措施

　　（一）林木采伐各相关单位要认真落实安全生产主体责任，加强施工现场安全生产的监管；严格遵守《中华人民共和国安全生产法》等相关安全生产法律法规，加强对生产施工现场的安全管理，加大对从业人员安全培训教育力度，提高从业人员的安全防范意识，强化事故隐患排查及整改意识，及时消除生产安全隐患，做到防患于未然，防止类似事故发生。

　　（二）林业部门要深刻吸取本起事故教训，要召开事故警示会，深入剖析事故原因，举一反三，对国有林场、森林公园、林区电力设施、工程设施等重点区域，深入林区施工单位、进山作业人员等“动态”群体，实施“地毯式”隐患排查，全面防范化解林地作业安全风险。同时，要及时将事故通报所属林业施工单位，敦促有关林业施工单位吸取经验教训，加强管理，规范施工。

　　（三）各相关部门应以此为戒，要认真落实属地管理原则，强化安全监管，坚守安全生产“红线”，认真落实安全生产“党政同责、一岗双责”要求，持续深入开展全面彻底的安全生产大检查活动，有效防范事故发生，确保人民群众生命财产安全。

(丰顺县应急管理局)

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